护理误把配方奶泵入男婴血管半小时后才发现家长被院方隐秘5天后才知情

  护理作业中，呈现不良作业时，归根到底都与作业欠标准有关。唯有在作业中用准则、流程标准护理行为，方可削减不良作业的产生。事前防备，事中办理，过后弥补，应作为护理作业的指导思想。

  2020年5月10日正午，已系高龄的刘芳芳（化名）在南京市鼓楼区一家医院剖宫产下一名男婴，医师主张送至南京市儿童医院在保温箱里养。同年6月1日，医院说孩子情况不好要转到新生儿重症监护室去。后来刘芳芳才知道孩子转科室的真实原因是护理在他的静脉血管中泵入了配方奶。事发后一个小时，其他护理巡视才发现，经安排抢救，男婴生命体征趋于平稳，随后男婴被转入新生儿内科病房持续医治并调查。 通过9天医治，从前反常的凝血功用回到正常状况。同年7月中旬，该院给男婴进行恢复医治。刘芳芳称，他们获悉本相时已被医院团体隐秘了5天(含当天)。对此，院方的解说是，“因考虑患儿母亲的身体原因，其时暂未奉告家长患儿转科医治的线日，南京市卫健委作出《行政处分决议书》，对护理颜某作出正告和罚款5万元的行政处分决议。对医师蒋某和科室主任唐某等7人，进行正告并罚款1万至3万元。

  刘芳芳夫妻不服南京市卫健委对护理颜某的处理，恳求法院吊销对方其时的处分决议偏重新作出行政处分。2022年11月7日，南京江北新区法院一审判决称，吊销被告南京市卫健委最初对第三人颜某作出的《行政处分决议书》。一审宣判后，南京市卫健委不服，上诉至南京市中级法院，恳求吊销一审判决，驳回刘芳芳夫妻俩的申述或悉数诉讼恳求。2023年3月29日，南京市中级法院终审判决称，一审判决确定事实清楚，适用法律正确，程序合法，驳回上诉，维持原判。

  护理作业千丝万缕，患者多，护理人员相对缺少，有时一个人要身兼数职。该作业中，护理专业相关常识并不缺少，也准时履行了医嘱，最大的问题呈现在核对及作业仔细傍边。在护理作业需求核对时，一定要仔细仔细再仔细，仔细仔细再仔细，反思作业中，缺的并不是准则，而是履行准则时的流程。该事例提示咱们在作业中，做每一件作业都要认真仔细核对，切不行粗心粗心。

  “千里之堤，溃于蚁穴”。作业中一个小的忽略，一个不走心的行为，便可引发不良作业，影响护理作业质量。研讨之后发现，护理不良作业产生率为12.2%，66%对患者有轻到中度的影响，9.9%造成了严峻的损伤，6.7%导致患者逝世，这些不良作业70%是可防备的。

  1、要树立完善的准则，有标准，有流程。合理标准拟定护理标准，不行太高，也不行过低，有必要可行，便于临床施行，进步履行准则的依从性。没有流程，准则便是一张白纸，准则的执行需求一系列流程来确保。

  2、加强医护患三方的有用交流。患者医治需求调整，医师应奉告患者；护理人员处理医嘱时，再次奉告患者，使患者及家族参加到医治中。

  3、加强护理人员的训练，进步其风险意识。运用高危药品及操作时，严厉查对，及时问询。

  6、有完善的不良作业办理准则、上报流程，剖析患者安全屏障缺点，构建多层多重安全屏障。

  护理作业中，呈现不良作业时，归根到底都与作业欠标准有关。唯有在作业中用准则、流程标准护理行为，方可削减不良作业的产生。事前防备，事中办理，过后弥补，应作为护理作业的指导思想。